豫建院〔2024〕48号 

关于印发《必赢nn699net

大学生医保门诊统筹基金使用管理办法》的通知

 

院属各单位：

《必赢nn699net大学生医保门诊统筹基金使用管理办法》经校长办公会议研究通过，现予印发实施，请认真贯彻落实。

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                                  2024年4月16日

 

 

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大学生医保门诊统筹基金使用管理办法

 

为切实做好学校大学生城乡居民基本医疗保险（简称大学生医保）门诊统筹基金使用管理工作，合理使用大学生医保门诊统筹基金，保障学生基本医疗需求，根据《郑州市人民政府办公厅关于做好驻郑大中专院校全日制在校学生参加郑州市城乡居民基本医疗保险有关工作的通知》（郑政办﹝2023﹞26号）文件精神，结合学校实际，制定本办法。

                               第一章 总则

第一条 本办法适用于取得校学籍并参加郑州市大学生医保的全日制在校学生，仅限学生普通门诊医疗。

第二条 已经在原籍参保的新生，按学制办理参保缴费后从2024年1月1日起享受郑州市城乡居民医保待遇，直至毕业当年12月31日止。2023年12月31日之前，仍享受原参保地基本医疗保险待遇；未参加基本医疗保险的新生，按学制办理参保缴费后，从2023年9月1日起享受郑州市城乡居民医保待遇；毕业当年12月31日后停止享受。

第三条 学校大学生医保门诊统筹基金，设立专门账户管理，专款专用，用于学生普通门诊医疗费用报支。

第四条 大学生医保门诊统筹基金，每三个月和郑州大学第五附属医院结算一次。合理控制门诊统筹基金年度和累计结余，当年节余额在全年标准10％以内的，由学校结转下年度继续使用；超过10%以上部分，用于冲减次年应拨付的门诊统筹基金，超支不补。参保学生每学年限报仅当（学）年度有效。

第五条 大学生医保门诊统筹基金保持收支平衡的原则下，尽可能满足参保学生门诊报销额度，不断改善参保学生的医疗待遇，原则上一个学年内不进行校内政策调整。

                     第二章 参保管理

第六条 后勤管理处卫生所负责和定点医院对接，参保学生急、重症转诊、门诊就诊学生病情跟踪及反馈、负责和定点医院门诊统筹结算。根据不同季节和定点医院协商开展健康讲座及传染病知识的宣讲、义诊等。

第七条 学生工作部（处）负责新生入学时医保政策的宣传、参保学生信息登记、参保学生费用核对、社保卡的发放、档案保管，和郑州市医保中心工作对接，医保政策的上传下达和宣传。

第八条 各系指定专人负责本系医保工作，并和后勤管理处、学生工作部（处）对接相关工作，协助宣传医保政策，负责核对本系参保学生信息及缴费工作。

第九条 计划财务处设立大学生医保专门账户，做到专款专用，负责管理参保学生缴纳医保费用及资金管理，并协助后勤管理处为参保学生门诊统筹和定点医院结算。

第三章 医疗管理

第十条 定点医疗制度

（一）学生实行普通门诊定点医疗管理制度，即非紧急救治等特殊情况，学生普通门诊原则上在定点医院就诊，因病情确需转诊的，须由所在系和卫生所沟通协调，经治医生签署转诊意见后方可到郑州市城乡居民基本医疗保险定点公立省、市级医疗机构就诊。

（二）学生在实习期间，因病需异地就诊时，原则上应在实习地及公立医疗机构诊治，产生的普通门诊医疗费用，经所在系领导签署证明意见后，可按本办法规定核报。

第十一条 门诊费用管理制度

（一）学生在定点医院就诊，医疗费直接采取窗口实时结算方式，即每次就诊时学生仅需支付按规定个人应自付部分的费用，其余部分由定点医院垫付，垫付部分费用由卫生所工作人员定期核算，由主管校长审核签字，经计划财务处审核，从大学生门诊统筹基金列支结算。

（二）实习学生在外地医疗机构门诊就诊产生的医疗费用，由学生个人先行垫付，回校后按规定时间报销。

（三）院卫生所负责参保大学生在定点医院普通门诊医疗费用的报销工作。

（四）医疗费用审核人员，必须严格依据此管理办法，遵循“公平、公正、公开”原则，实事求是进行审核。

（五）不符合规定的或不合理的医疗费用（包括手续或材料不全的）不予报销。

第四章 用药、诊疗及检查项目范围

第十二条 按有关规定不予报销的费用

（一）境外就医不报销。境外就医所产生的医疗费用医保不报销（根据《国家安全法》的规定，目前港、澳、台还属于境外）。

（二）有第三方责任不报销。因第三方原因导致且由第三方负责的情况，所产生的医疗费用等，医保不报销。比如交通事故、打架斗殴等，其产生的医疗费用由相关的责任人来承担，具体责任人则由相关部门（机构）认定，如交警、民警等。如果不是第三方全责，先由第三方责任人按规定予以赔偿，剩余部分医保按规定补差。

（三）体育健身、养生保健、健康体检不报销。体育健身、健康体检、养生保健均不属于治疗范畴，医保不报销。

（四）工伤事故不报。在工作中发生事故，被认定为工伤的，由社会保险中的工伤保险予以报销，医保不报销。

（五）公共卫生服务不报。由政府的医疗卫生机构向全体居民提供的公益性的服务，主要是预防、控制疾病服务，比如一类疫苗接种、传染病防治、健康教育等，这些基本是由国家来支付，医保不报销。

（六）非医保目录内费用不报。医保报销均应符合医保药品目录、医保诊疗项目目录、医疗服务设施目录。“三个目录”以外的药品、设施、项目等，医保不报销。

第五章 医疗费用报销

第十三条 报销比例及额度

（一）普通门诊就诊，参保学生每次发生的合理医疗费用由学生门诊统筹基金支付90%，个人自付10%；每学年每位参保学生普通门诊费用累计限报1000元。

（二）经卫生所转其他医疗机构普通门诊就诊，每次发生的报销范围的医疗费用，门诊统筹基金支付90%，个人自付10%，每学年校内外累计限报1000元，超过部分自理。

（三）学生寒暑假和实习期间，在一级以上公立医疗机构的门诊医疗费用按转外院门诊统筹基金报销政策执行。

第十四条 报销方式和时限

（一）定点医院普通门诊医疗费用，采取收费窗口结算方法实时报销。

（二）转其他医疗机构普通门诊的医疗费用报销，经系和卫生所审核后方可报销，采取每学期集中报销一次的方式。

第六章 其它

第十五条 参保学生要自觉遵守各项医疗管理规定，若有下列情况发生，除追回违规医疗费外，视情节轻重予以点名通报，严重者按有关法规或校纪、校规处理。

（一）以己之名为他人检查、治疗疾病及开具药品报销的；

（二）开具与所患疾病治疗无关的药品；

（三）医疗收据弄虚作假或虚开发票；

（四）其它违法违纪行为。

第七章 附则

第十六条 本办法根据国家和省、市等有关医保政策变化而进行适时调整。

第十七条 本办法由后勤管理处卫生所负责解释。

第十八条 本办法自公布之日起实施。